去除药价高的毒瘤“带金销售”，国家要动真格了(2)

　　这颗“毒瘤”的形成可追溯到上世纪80年代中期。在这之前，药品由中国医药公司垄断，价格固定，统购包销，形成大行政区-省(自治区、直辖市)-市(地、县)三级批发站的流通模式，经过层层分拨，最终进入医院、卫生站和药店。随着经济体制改革与医药市场化，自上而下的三级批发流通渠道被打破，各级批发站都可以从药厂进货并向医院销售，制药企业与各级批发站相继创建药品销售公司，从事推销活动，这样的医药流通模式此前一度占据了主导地位。

　　中国社会科学院经济研究所副所长、中国社会科学院公共政策研究中心主任朱恒鹏在《医疗体制弊端与药品定价扭曲》一文中回顾，到1990年代末，医药流通企业增至16000多家，形成了“小、散、乱”的医药商业特征。

　　公立医院是国内药品市场的最大客户。最新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》共收录药品2709种，销售额占到总量的80%，成为各家销售的必争之地。

　　在经历了一段时间的分散采购后，1999年国家重新试行药品集中招标采购，先以地市为单位，而后又以省为单位，允许中标药品可以在标价基础上顺加流通差价。朱恒鹏根据当时的制度，将医院卖药收益分为四部分：政策规定的进销差价和药厂公开返还的折扣为公开合法收益，即“明扣”；另两项是医院和药企私下约定的折扣(即“暗扣”)，和包括医生在内的相关人员个人拿到的回扣，属于脱离监管的幕后交易，也就是“带金销售”的主要部分。

　　由共同利益驱动，医院倾向选择价格高和“暗扣”大的药品，价格低或折扣小的药品往往没有销路。“医院内部的处方量决定了一个品种甚至一个厂家的生死。十几年前刚进行招采时，价是降下来了，但开不到处方上，最后造成‘招一个、死一个’的局面。”龚波对《中国新闻周刊》说。

　　针对药价越招越高，2004年3月底，全国13家医药行业协会联名起草了《关于请求终止药品集中招标采购工作的建议》，“上书”国务院，表示招标后中标药品价格远超市场批发商实际供应价。

　　随后，中央发布了一系列文件，逐步取消药品加成。但这些措施并未触及药价虚高的根本环节“带金销售”。福建省医疗保障局前局长詹积富在主导三明医改前曾摸底药价，省级集采药价是出厂价的几倍甚至几十倍，差额的主要来源是医院的处方回扣(30%)、医药代表推销费(20%)、外省到票公司的倒票费(10%)。

　　此时药品的实际售价和生产成本之间几乎不成正比。据《中国新闻周刊》获得的一份内部数据显示，抗精神分裂症药物奥氮平2020年的生产成本仅为0.5元/片，包括主辅料、包材、人员、质检和全部其他成本，远低于2019年第一批带量采购扩围时的最低中标价2.48元/片，不到原研药公司美国礼来报价6.74元/片的7%。

　　试水“带量采购”

　　“带量销售是摧毁带金销售的利器。要让医药企业改变路径依赖，必须提供新路径，带量采购后，自然不需要销售推广，也就没有带金销售了。”前述国家医保局官员表示。

　　始于2012年的三明医改被称为带量采购的1.0版本，由医保的最大支付方——三明市医疗保障基金管理中心来主导，将原来分散在集采中心、医院和医保的买药、用药、付费环节集中管理，全程监管药品的流通和使用。谁买单谁更有动力控费。同时提高医疗服务付费价格，优化薪酬，使医生收入与药品、耗材费用脱钩。

　　三明医改有其自身的紧迫性。改革前医保穿底，2010年，三明市职工医保统筹基金收不抵支超过1.4亿元，医保基金欠付全市22家公立医院药费1700多万元。医改后，到2014年底，三明市医保结余8600余万元，药占比从2011年的46.77%下降到2014年的27.36%，全市县级以上公立医院人均住院药费不到全省平均水平的一半。